Leishmaniosi

27.05.2013 10:03

La leishmaniosi è una malattia sostenuta da parassiti appartenenti ai protozoi. L'agente principale della leishmaniosi nelle aree mediterranee è la Leishmania infantum un parassita in grado di colpire soprattutto il cane, ma spesso anche gli esseri umani.

 

La leishmaniosi viene veicolata in Europa dalla puntura del Phlebotomus papatasi, comunemente chiamato pappatacio, insetto simile alla zanzara, mentre nel nuovo mondo è trasmessa da flebotomi del genere Lutzomyia. Il pappatacio colpisce principalmente da maggio ad ottobre e preferibilmente dal tramonto all'alba. È presente in tutto il mondo, tranne, a quanto pare, in Australia, ma principalmente si trova in aree vicino al mare o nelle zone tropicali.

Le numerose segnalazioni degli ultimi anni di casi di leishmaniosi canina provenienti da aree tradizionalmente ritenute indenni (anche dell'Italia settentrionale), debbono portare alla conclusione che - in pratica - non esistono zone, comunemente abitate, che possano essere considerate completamente sicure. Infatti se fino al 1989 il Nord Italia era considerato praticamente indenne dalla leishmaniosi canina, oggi esistono dei focolai accertati in Veneto, Emilia-Romagna e Piemonte ed altri probabili in Trentino, Alto Adige (2013)[1] e Lombardia (Natale, 2004). In Piemonte sono state accertate tre differenti aree in cui la leishmaniosi canina è endemica (Torino, Ivrea, Casale Monferrato), con una sieroprevalenza che va dal 3,9% al 5,8%. È stato identificato anche un possibile focus instabile in Valle d'Aosta: in quest'area montuosa non erano mai stati segnalati flebotomi in precedenti stazioni di cattura. In queste aree la colonizzazione può essere avvenuta spontaneamente dalle zone costiere o in seguito agli aumentati movimenti di persone dalle aree mediterranee in cui abbondano i flebotomi. In queste aree del Piemonte e della Valle d'Aosta la presenza stagionale dei flebotomi va dalla seconda metà di maggio a settembre. In base ad analogie climatiche e caratteristiche ambientali si può anche prevedere che la diffusione della malattia s'estenderà nel prossimo futuro ad altre zone dell'Europa centrale.[2]

Questa malattia colpisce il cane punto dall'insetto infetto e porta a sintomi piuttosto gravi. Un cane risultato positivo al test può tuttavia vivere per molto tempo prima di manifestare sintomi, ma può comunque diffondere la malattia. La leishmaniosi, inoltre, è un'antropo-zoonosi, cioè una malattia trasmissibile, in alcune particolari condizioni, anche all'uomo (vedi leishmaniosi umana).
Molto importante è tenere presente che la leishmania non viene trasmessa direttamente da cane a cane o da cane a persona: il protozoo infatti, per diventare infettante, deve prima compiere nel flebotomo una parte del proprio ciclo biologico. La vicinanza o il possesso di un cane infetto comportano dunque un rischio epidemiologico per l'uomo del tutto risibile, visto che in una zona endemica saranno molti milioni i pappataci infetti potenzialmente in grado di pungere.

 

Segni Clinici

 

Prevalenza relativa (%) dei differenti segni clinici della leishmaniosi cutanea (sono riportati solo quelli superiori al 4%) (Noli, 1999)

SEGNI

Prevalenza relativa (%)

Linfoadenopatia generalizzata simmetrica

71,2 – 96,1

Lesioni cutanee

75,0 – 89

Pallore delle mucose

58 – 94,2

Perdita di peso

30,7 – 70

Piressia (febbre, ipertermia)

23,0 – 70

Letargia

18 – 70

Anoressia (assenza d’appetito)

18 – 70

Splenomegalia (ingrossamento della milza)

15 – 53,3

Insufficienza renale

16 – 32

Lesioni oculari

16 – 50

Epistassi (rinorragia: fuoriuscita di sangue dalle narici)

10 – 37

Artropatie

4 – 6,4

Forma acuta di leishmaniosi: febbre e linfoadenopatia generalizzata in assenza di lesioni cutanee

4

Insufficienza renale grave senza altri segni di leishmaniosi

4

 

 

Diagnosi

Gli esami di laboratorio sono di fondamentale importanza al fine di emettere correttamente la diagnosi, ma anche a fini prognostici e come monitoraggio durante la terapia. Classificazione degli esami di laboratorio:

  • Esami specifici:
    • Parassitologici (previa biopsia linfonodale, cutanea, del midollo osseo, della milza, ecc.) (tecniche dirette):
      • Strisci di materiale opportunamente colorato onde evidenziare gli amastigoti;
      • Esami colturali (isolamento delle leishmanie: promastigoti);
      • Xenodiagnosi (rilevazione della Leishmania negli insetti vettori);
    • Sierologici (tecniche indirette):
    • IFAT (IFI);
    • ELISA;
    • Dot ELISA;
    • IHAT (emoagglutinazione indiretta);
    • CIEP (controimmunoelettroforesi);
    • Fissazione del Complemento;
    • Test all’inchiostro di china;
    • PCR (reazione a catena della polimerasi, diagnostica molecolare);
    • Prove biologiche;
  • Esami aspecifici:
  • Protidemia totale e frazionata (protidogramma), elettroforesi delle proteine sieriche;
  • Formol-gelificazione;
  • Esame emocromocitometrico;
  • BUN e creatininemia;
  • Enzimi epatospecifici (ALT, AST, ALP);
  • VES;
  • Esame delle urine;
  • Test di immunologia clinica (soprattutto per i fenomeni autoimmuni: latex test, test di Coombs e ANA-test).

Gli esami specifici sono quelli più importanti, in quanto consentono di ottenere la diagnosi di leishmaniosi in maniera diretta o indiretta. Invece gli esami aspecifici hanno l’utilità di segnalare al diagnosta una qualche forma di sofferenza d’organo o di apparato che possa essere – direttamente o indirettamente – correlata con la leishmaniosi. Inoltre le indagini diagnostiche aspecifiche sopra elencate, hanno l’indubbia utilità di permettere controlli nel tempo, consentendo una duplice informazione: valutazione delle condizioni generali del paziente in senso dinamico ed apprezzamento della risposta alla terapia. Da quest’ultimo punto di vista, al contrario, gli esami specifici assumono una minor rilevanza, per lo meno nel breve periodo, in quanto difficilmente, nel cane, è possibile ottenere una negativizzazione parassitologica, a prescindere dalla bontà (in senso lato) della terapia. È da rimarcare come non ci sia accordo fra i dati riportati dai diversi Autori, per quanto riguarda la sensibilità e la specificità dei metodi diagnostici specifici. Le maggiori discordanze dell’efficacia relativa dei diversi tool diagnostici, si verificano soprattutto allorché vengono considerati gli studi (campioni) trasversali (cross-sectional samples), molto frequenti nella pratica veterinaria, invece degli studi longitudinali, come quelli caso-controllo (case-control studies) (Gradoni, 2002).

 

Terapie

 

Farmaci

Vantaggi

Svantaggi

Protocolli

Antimoniali
  • Miglioramento clinico rapido;
  • Sinergismo d’azione con altri farmaci (allopurinolo; ketoconazolo o metronidazolo);
  • Possibilità di usare formulazioni microincapsulate nei liposomi
  • Durata trattamento prolungata (periodi brevi o dosaggi insufficienti possono contribuire a creare ceppi di Leishmania resistenti ai composti antimoniali);
  • Effetti collaterali (dolorabilità al momento dell’iniezione e reazioni tissutali locali. Probabile epato- e nefro-tossicità, soprattutto se gli organi sono già sofferenti (Ikeda-Garcia et al., 2007; Oliva, 2007). Possibili disturbi gastrointestinali, dolore muscolare e rigidità articolare (Baneth et al., 2002), pancreatite acuta e leucopenia (Moritz et al., 1999 [PDF]);
  • Trattamento costoso nel caso di cani di grossa taglia e per periodi prolungati;
  • Doppia somministrazione giornaliera per mantenere livelli ematici alti, data la rapida escrezione dall’organismo. C’è anche chi consiglia di suddividere la dose giornaliera in 3 somministrazioni (Chulay et al., 1983; Pizzirani, 2001; Ferroglio, 2007)

AnM

  • 75 mg/kg SID SC x 20-40 gg (+ allopurinolo) (Ferrer, 1997);
  • 50 mg/kg BID x 30 gg (ripetere fino a normalizzazione quadro clinico) (Oliva, 1998);
  • 75-100 mg/kg BID x 60-90 gg (Pennisi, 2000);
  • 100 mg/kg SID SC x 30 gg (+ allopurinolo 15 mg/kg BID che va continuato x altri 8 mm dopo sospensione AnM) (Denerolle, 1999);

Stibiogluconato di sodio

  • 15-30 mg/kg SID EV/SC x 21-30 gg

Pentamidina
  • Usato nei pazienti con resistenza agli antimoniali;
  • Disponibile in associazione a nanoparticelle di polimetacrilato x favorire il trasporto agli organi bersaglio ed aumentarne l’efficacia
  • Tassi ematici transitori;
  • Eliminazione lenta x accumulo nel fegato e reni;
  • Istolesiva x IM;
  • Effetti collaterali acuti e cronici

4 mg/kg IM a giorni alterni x 15-21 iniezioni (Lamothe, 1999)

Amminosidina (Amminofarma®)

Sinergismo d’azione nelle associazioni con antimoniali
  • Nefrotossicità ed ototossicità (reversibili);
  • Scarso successo
  • 5,25-10,5 mg/kg BID SC x 21 gg (Persechino, 1995);
  • 10 mg/kg SID SC x 30 gg (Poli et al., 1997);
  • 3,5 mg/kg BID SC x 21 gg + AnM (20 mg/kg SID) x 21 gg (Oliva et al., 1998)

Amfotericina B (AmB)
  • Possibilità di associarla con soluzioni di lipidi x ridurne la tossicità;
  • Frequente negativizzazione dell’esame PCR su midollo osseo (Lamothe, 2001)
  • EV;
  • Nefrotossica (vasocostrizione renale e riduzione della filtrazione glomerulare);
  • Effetti collaterali: febbre, vomito, anoressia e periflebiti
  • 05 mg/kg (diluire in destrosio 5%) in infusione EV di 5 minuti x 3 volte la settimana fino ad una dose totale di 9-12 mg/kg (Noxon, 1989);
  • 0,5-0,8 mg/kg EV nell’arco di 15-45 secondi 2-3 volte la settimana fino ad una dose totale di 8-15 mg/kg (la terapia va interrotta quando la creatininemia eccede i 2,5 mg/dl) (Lamothe, 1997);
  • 1-2 mg/kg di una soluzione ottenuta mescolando 50 mg di AmB (diluita in 10 ml di acqua sterile) + 30 ml di acqua sterile e 10 ml di Intralipid® 10%. Somministrare 2 volte la settimana fino ad una dose cumulativa di 8-12 mg/kg (Lamothe, 1999, 2001)

AmB microincapsulata nei liposomi

Preferita rispetto all’AmB semplice perché i livelli plasmatici sono più elevati, l’emivita è ridotta e le concentrazioni epatiche e spleniche sono aumentate

Costosa

3 mg/kg SID EV x 5 gg, da ripetere al 10° g dall’inizio della terapia (Oliva, 1995)

Ketoconazolo (Nizoral®)
  • OS;
  • Sinergismo d’azione con la terbinafina
  • Epatotossicità;
  • Diversa sensibilità delle varie specie di Leishmania (*);
  • Possibilità per gli amastigoti di utilizzare il colesterolo (meccanismo d’azione del farmaco) dell’ospite (**)
  • 7 mg/kg OS x 40-90 gg (D’Ambrosio, 1986);
  • 10 mg/kg OS TID x 7 settimane;
  • 10 mg/kg OS SID x 7-8 sett.;
  • 25 mg/kg OS SID x 2-3 mm

Terbinafina (Daskil®, Lamisil®)

OS; Sinergismo d’azione con ketoconazolo
  • (*);
  • (**)

Nell’uomo: 500 mg OS SID x 30 gg con negativizzazione parassitologica nel 80% dei casi (Uksal, 1998)

Allopurinolo (Zyloric®)
  • Sinergismo d’azione con l’AnM (associazione effettuata comunemente perché si ritiene porti ad una maggiore efficacia terapeutica);
  • Anche usato da solo quale terapia di mantenimento una volta raggiunta la remissione clinica
  • Effetti collaterali: diarrea o anemia (uomo);
  • Scarsa efficacia come monoterapia
  • 20-30 mg/kg/BID OS + AnM e poi per 12 mm come terapia di mantenimento (Ferrer et al., 1995);
  • 15 mg/kg/BID x 8 mm + AnM (100 mg/kg SID SC x 30 gg) (Denerolle, 1999)

Enrofloxacin (Baytril®)
  • Facilità di somministrazione;
  • Sinergismo d’azione con l’IFN-?

Segnalazione aneddotica (Bourdoiseau, 2000; Bianchini, D’Amico, 2003)

Metronidazolo (Flagyl®, Deflamon®, Stomorgyl® [+ spiramicina])

OS

25 mg/kg OS SID (+ spiramicina 150.000 UI/kg) x 3 mm (Pennisi, 2001; Pennisi et al., 2005)

Miltefosina (esa-decil-fosfo-colina) (Milteforan®)
  • OS;
  • Risultati molto incoraggianti dei trial clinici sull’uomo (94% e 97% d’efficacia [Prasad et al., 2004]);
  • Non subendo escrezione renale, non è da considerarsi nefro-tossico di per sé. Differenza statisticamente significativa sulla minore induzione di iper-creatininemia ed aumento GGT rispetto all’AnM (Bianciardi, 2007 [**]);
  • Efficacia comparabile a quella dell’AnM [**].
  • Scarsa esperienza in soggetti già epato- e/o nefro-patici;
  • Come segnalato anche sul foglietto illustrativo del Milteforan®, è assolutamente cotroindicata in caso di gravidanza accertata o presunta (effetti teratogeni).
  

 

 

Pofilassi

. Ambiente

L’ambiente preferito dai flebotomi è rappresentato dalle anfrattuosità del terreno, dalle crepe dei muri, dalle superfici asciutte, ma in un’atmosfera piuttosto secca e – soprattutto – senza vento. Ovviamente queste sono condizioni presenti ovunque in Italia, per cui le aree a rischio non sono facilmente delimitabili. Da ciò consegue che, a livello urbano, l’unico intervento possibile di profilassi sanitaria, è quello di mettere in atto misure igieniche generali che tendano ad impedire la costituzione di nuovi focolai dove è possibile lo sviluppo dei flebotomi (raccolte statiche di immondizie, discariche, ecc.). I flebotomi non sono dei grandi volatori, in particolar modo in ambiente urbano; ma nelle aree rurali possono compiere anche voli di 2 km o più. L’impossibilità di individuare aree circoscritte sfocia nella difficoltà d’intervenire con mezzi di lotta chimica, perché dovrebbero essere sottoposte ad interventi insetticidi intere regioni, con l’alto rischio di provocare dissesti ecologici da inquinamento ambientale, non tralasciando le ripercussioni che tali interventi avrebbero sulla salute umana e degli animali superiori in genere.

Flebotomi

9.1.2.1. “Trappole”

Questi piccoli insetti, durante le ore notturne, sono attratti da sorgenti luminose deboli (come le pile tascabili); se nelle vicinanze della cuccia si pongono piccole sorgenti di luce circondate da carta oleata, si creano delle trappole in cui i flebotomi rimangono prigionieri. Questo sistema può dare buoni risultati solo se viene approntato in ambienti bui

Insetticidi

Sarebbe una buona regola sottoporre la cuccia od il canile (habitat ideale per i flebotomi) a frequenti trattamenti insetticidi. Ma in ambito profilattico hanno un’importanza fondamentale soprattutto le sostanze da applicare direttamente sul cane, presidi che debbono avere un’azione (insetticida, repellente, anti-feeding [contro il pasto di sangue]) estremamente rapida (Stanneck, 2006). Le migliori sostanze, in questo senso, si sono rivelati i piretroidi sintetici come la deltametrina (Scalibor Protector Band® [collare]) e la permetrina (Exspot® [gocce spot-on], Advantix® [gocce spot-on, in associazione all'imidacloprid, un antipulci]), utilizzate in formulazioni spot-on, spray o come collari. Queste misure profilattiche rappresentano certamente accorgimenti da prendere in seria considerazione, anche se, ovviamente, non possono garantire – in maniera assoluta – il cane dalla puntura dell’insetto vettore.

Deltametrina

In Italia il collare impregnato di deltametrina, viene distribuito dalla Intervet™. Si tratta dello Scalibor Protector Band®. La ditta, sulla base dei dati scientifici, in parte sopra riportati, afferma che la durata d’attività dello stesso (per la prevenzione delle punture dei flebotomi) è di 5 mesi (4 per l’infestazione da pulci e 6 per quella da zecche).

Permetrina

Riferimenti importanti:

  • Efficacia di una soluzione di permetrina al 65% (Exspot®) applicata al cane come spot-on contro Phlebotomus perniciosus: studio in laboratorio con 6 cani sedati e 6 controlli: forte effetto repellente (e debole insetticida) che inizia 24 ore dopo l’applicazione e resta discreto fino a 22 giorni dopo. Gli autori consigliano di applicare la soluzione ogni 15-21 giorni

Associazione permetrina (50%) + imidacloprid (10%) (Advantix)

La repellenza, misurata come efficacia anti-feeding, è stata dimostrata in numerosi flebotomi (Phlebotomus papatasi, P. perniciosus, Lutzomyia longipalpis), mosche (Stomoxys calcitrans) e zanzare (Aëdes spp. e Culex spp.), per un periodo di numerose settimane dopo un singolo trattamento spot-on con permetrina (Stanneck, 2006).

Miró e coll. (2007) hanno dimostrato che la soluzione offre un efficace effetto repellente almeno contro P. perniciosus, a partire da 24 ore dopo l’applicazione sul cane e per un periodo di 21 giorni, che gli autori consigliano come intervallo di applicazione del prodotto per ridurre significativamente il rischio delle punture dei flebotomi nelle aree endemiche. Ad analoghe conclusioni sono arrivati anche Otranto e coll. (2007) [altra segnalazione del lavoro] ottenendo dei risultati eccellenti con applicazioni ad intervalli di 15 giorni (100% efficacia) e molto buone ad intervalli di 28 giorni (88,9 %).

Vaccinazione

Vaccini in commercio:

Da aprile 2012 è disponibile in Italia il primo vaccino europeo contro la leishmaniosi canina, sviluppato e commercializzato dall'azienda farmaceutica Virbac[3]. La prima vaccinazione va eseguita su cani di almeno 6 mesi di età, dopo l'esecuzione di un test rapido per accertare che il cane non sia sieropositivo alla malattia e, in caso di negatività, comprende 3 inoculazioni di vaccino distanziate 3 settimane l'una dall'altra. Fatto ciò si procede come per tutte le altre vaccinazioni con un richiamo annuale.

 

 

tratto da https://www.leishmania.it/  e  https://it.wikipedia.org/wiki/Leishmaniosi_animale

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